Υποχρεωτικότητα εμβολιασμών: Ένα δυσανάλογο και αναποτελεσματικό μέτρο, των Ηλία Κονδύλη και Αλέξη Μπένου

ΚΕΝΤΡΟ ΕΡΕΥΝΑΣ & ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗ ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ, ΤΗΝ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑΣ & ΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ

Policy report 2021.2

Η έννοια της υποχρεωτικότητας των εμβολιασμών

Η υποχρεωτικότητα των εμβολιασμών ή αλλιώς εμβολιαστικός καταναγκασμός, νοείται η επιβολή των εμβολιασμών με τη χρήση άμεσων ή έμμεσων απειλών ή αποκλεισμών,1 οι οποίες συνήθως παίρνουν το χαρακτήρα προστίμων, ή αποκλει­σμού από την εργασία (πχ. απολύσεις ή μη-πρόσληψη ανεμβολίαστων) ή αποκλει­σμού από υποχρεωτικές εκ του νόμου δραστηριότητες (πχ. αποκλεισμός από τη βασική ή ανώτατη εκπαίδευση).2 Στις περισσότερες των περιπτώσεων η επιβολή υποχρεωτικών εμβολιασμών προβλέπει στοιχειώδεις εξαιρέσεις όπως για ιατρι­κούς, θρησκευτικούς ή συνειδησιακούς λόγους (ο επιστημονικός σκεπτικισμός δεν συμπεριλαμβάνεται στους τελευταίους).3

Ένας περιορισμένος προς ώρας αριθμός χωρών κατά τη διάρκεια του τρίτου πανδημικού κύματος, εξετάζει την επιβολή της υποχρεωτικότητας αρχής γενομέ­νης σε πληθυσμιακές ομάδες υψηλού κινδύνου ή σε χώρους υψηλής ευαλωτότητας όπως για παράδειγμα στους υγειονομικούς, τους εργαζόμενους στους οίκους ευ­γηρίας ή τους εκπαιδευτικούς στη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια εκπαίδευση.4,5 Η Ιταλία ήταν η πρώτη Ευρωπαϊκή χώρα η οποία εισήγαγε την υποχρεωτικότητα των εμβολιασμών εναντίον της COVID-19 στους υγειονομικούς, με μετακίνηση των ανεμβολίαστων εργαζομένων σε θέσεις χαμηλού κινδύνου μετάδοσης ή την ανα­γκαστική τους άδεια άνευ αποδοχών έως το τέλος του έτους.6 Σειρά δε πολυεθνι­κών επιχειρήσεων ιδιαίτερα σε κλάδους υψηλού κινδύνου μετάδοσης (πχ. μεταφο­ρές), αλλά όχι μόνο, προβλέπεται να ή ήδη επιβάλουν ατύπως τον υποχρεωτικό εμβολιασμό ως κριτήριο πρόσληψης ή ακόμη και παραμονής στην εργασία.7

Βασικό επιχείρημα των υποστηρικτών της υποχρεωτικότητας των εμβολι­ασμών είναι ότι η νομική επιβολή τους υποδηλώνει αποφασιστικότητα εκ μέρους των κυβερνήσεων, γεγονός το οποίο θα ενθαρρύνει και θα πολλαπλασιάσει την εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού.8 Για τους δε υγειονομικούς η υποχρεωτικό­τητα υποστηρίζεται ότι αυξάνει τα ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης στο σύστημα υγείας προστατεύοντας το από ενδονοσοκομειακές εξάρσεις καθώς και από την απώλεια αναγκαίου ανθρώπινου δυναμικού λόγω νόσησης από την COVID-19.8 Βέ­βαια ακόμη και οι υποστηρικτές της υποχρεωτικότητας έχουν επίγνωση τόσο του περιορισμένου χαρακτήρα στην εφαρμογή του μέτρου, όσο και των σοβαρότατων αρνητικών επιπτώσεων που αυτό μπορεί να έχει στην εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού, ακυρώνοντας τα όποια προσδοκόμενα οφέλη.7

Ο εμβολιασμός ως βασικό εργαλείο για τον έλεγχο της πανδημίας COVID-19

Εφτά μήνες μετά την έναρξη των εμβολιασμών εναντίον της COVID-19 τα στοι­χεία σχετικά με την σημασία των εμβολίων στον έλεγχο της επιδημίας είναι συντριπτικά.

Πλέον πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 30 μελετών από 8 διαφορετι­κές χώρες δείχνει ότι η μέση αποτελεσματικότητα έναντι της συμπτωματικής και ασυμπτωματικής νόσησης από COVID-19, των εγκεκριμένων από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΑ) εμβολίων, είναι της τάξεως του 80-90%,9 εύρημα το οποίο υποδεικνύει ότι τα εμβόλια εναντίον της COVID-19 μπορούν με αποτελε­σματικό τρόπο να μειώσουν αποφασιστικά την μετάδοση του SARS-CoV-2 στην κοινότητα.9 Σύμφωνα δε με άλλη συστηματική ανασκόπηση 25 τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών (RCTs) τα εμβόλια έναντιον της COVID-19 έχουν ήπιες άμεσες ανεπιθύμητες ενέργειες, εξαιρετικά σπάνιες οξείες αντιδράσεις (αναφυλακτικά σοκ) και ακόμη πιο εξαιρετικά σπάνιες απειλητικές για τη ζωή ανεπιθύμητες ενέρ­γειες (θρομβοεμβολικά επεισόδια).10

Η ταχεία εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού σε εθνικό και παγκόσμιο επί­πεδο, σε συνδυασμό με τα αναγκαία μέτρα ατομικής προστασίας και τη συνεχή επιδημιολογική επιτήρηση μπορούν να εγγυηθούν το σταδιακό, αλλά σίγουρα απο­τελεσματικό, έλεγχο της πανδημίας.

Υποχρεωτικότητα εμβολιασμών και η αρχή της αναλογικότητας

Παρά την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των εμβολίων εναντίον της COVID-19 o Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), ακολουθώντας άλλωστε την πάγια θέση του υπέρ των πολιτικών ενίσχυσης της ζήτησης των εμβολίων έναντι των πολιτικών υποχρεωτικής επιβολής τους,11 δεν συστήνει για τη νόσο COVID-19 τον υποχρεωτικό/καταναγκαστικό εμβολιασμό,1 προκρίνοντας λύσεις ενθάρρυνσης του εμβολιασμού μέσω καλύτερης ενημέρωσης και διευκόλυνσης του εμβολιασμού μέσω καλύτερης διαθεσιμότητας και προσβασιμότητας στα σχετικά εμβόλια.1

Στις δε συστάσεις του προς τα κράτη μέλη καλεί τις κυβερνήσεις που εξε­τάζουν αυτό το ενδεχόμενο να αναλογιστούν αν το σχετικό μέτρο είναι αναλογικό (proportional), αν δηλαδή έχουν εξαντλήσει όλα τα αναγκαία περιθώρια για λιγότε­ρο παρεμβατικές λύσεις στην κατεύθυνση ενίσχυσης της εμβολιαστικής κάλυψης.1 Η αρχή της αναλογικότητας (proportionality) που επικαλείται ο ΠΟΥ προβλέπει ότι στη δημόσια υγεία τα μέτρα ελέγχου της πανδημίας υλοποιούνται δια της πειθούς, αποφεύγοντας δηλαδή καταναγκαστικές παρεμβάσεις που μπορεί να κλονίσουν την εμπιστοσύνη του πληθυσμού στην πολιτεία και να υπονομεύσουν τελικά ακόμη και την εμπιστοσύνη στο ίδιο το εμβολιαστικό πρόγραμμα.12,13 Σημειώνει ο ΠΟΥ δε χαρακτηριστικά ότι αν «ένας στόχος δημόσιας υγείας μπορεί να επιτευχθεί με λιγότερο παρεμβατικά μέσα, η υποχρεωτικότητα δεν είναι ηθικά και επιχειρησιακά δικαιολογημένη».1

Στην περίπτωση της Ελλάδας η επικείμενη νομοθετική ρύθμιση της κυβέρ­νησης για εμβολιαστική υποχρεωτικότητα σε μία σειρά από επαγγελματικές κατη­γορίες είναι μέτρο δυσανάλογο (non-proportional) δεδομένου ότι υπάρχουν ακόμη πολλά περιθώρια για βελτίωση της εμβολιαστικής κάλυψης κύρια μέσω πολιτικών ενίσχυσης της ζήτησης των εμβολίων.

Αξίζει να σημειωθεί ότι το πρώτο τρίμηνο του 2021 η διαθεσιμότητα των εμ­βολίων στην Ελλάδα ήταν ιδιαίτερα χαμηλή. Από τα 6.5 εκατομμύρια εμβολιασμών που είχαν εξαγγελθεί για το πρώτο τρίμηνο του 2021, πραγματοποιήθηκαν τελικά μόλις 1.7 εκατομμύρια εμβολιασμοί (26% του αρχικού στόχου), κύρια λόγω έλλει­ψης εμβολίων και εμβολιαστικών κέντρων.14 Στο δεύτερο τρίμηνο του 2021, οπότε και η διαθεσιμότητα των εμβολίων και των εμβολιαστικών κέντρων αυξήθηκε σημα­ντικά, το εμβολιαστικό πρόγραμμα εξακουλυθεί να έχει σημαντικές καθυστερήσεις στη λήψη εξειδικευμένων μέτρων τα οποία θα διευκόλυναν την πρόσβαση τόσο του γενικού πληθυσμού όσο και εξειδικευμένων (κυρίως ευάλωτων) πληθυσμιακών ομά­δων στα αναγκαία εμβόλια (βλ. διάγραμμα 1).

Είναι ενδεικτικό ότι το εμβολιαστικό πρόγραμμα για τους 36,000 πρόσφυγες και αιτούντες άσυλο που διαβιούν στα 6 Κέντρα Υποδοχής και Ταυτοποίησης και τα 34 Κέντρα Φιλοξενίας ξεκίνησε μόλις στις αρχές Ιουνίου του 2021 και σε τρεις μόνο δομές,15 με το ρυθμό υλοποίησής του να παραμένει εξαιρετικά χαμηλός και αβέβαιος. Ομοίως η εξαγγελία για το κρίσιμο πρόγραμμα του εμβολιασμού ευπαθών ομάδων κατ’ οίκον έγινε στα τέλη Ιουνίου του 2021,16 με άγνωστη ακόμη την πραγματική ημερομηνία έναρξής του και το ακριβές χρονοδιάγραμμα υλοποίησής του. Άγνωστο επίσης παραμένει αν έχουν ολοκληρωθεί τα προγράμματα εμβολιασμών των φιλοξενούμενων στους οίκους ευ­γηρίας και των κρατουμένων στις φυλακές της χώρας. Καμία τέλος πρωτοβουλία δεν έχει ληφθεί για την αύξηση των εμβολιασμών στην ηλικιακή ομάδα άνω των 60 ετών (πχ. μέσω της σχεδιασμένης εμπλοκής της ΠΦΥ), για τον εμβολιασμό προσφύγων και μεταναστών που δεν διαθέτουν ΑΜΚΑ και διαβιούν στην κοινότητα, εξειδικευμένων μέτρων για τον εμβολιασμό των φοιτητών εντός των πανεπιστημια­κών camps, ή διευκολύνσεις για τον εμβολιασμό του γενικού πληθυσμού (πχ. walk-in εμβολιαστικά κέντρα στις γειτονιές ή σε χώρους εργασίας για εμβολιασμό χωρίς ραντεβού και χωρίς λίστα αναμονής).

Διάγραμμα 1: Εξέλιξη εμβολιαστικού προγράμματος εναντίον της COVID-19 (Ελλάδα, Δεκ 2020 – Ιουλ 2021)| Πηγή: Στατιστικά εμβολιασμού για την COVID-19 – data.gov.gr, ανάλυση και επεξερ­γασία των δεδομένων ΚΕΠΥ

Υποχρεωτικότητα εμβολιασμών και η αποτελεσματικότητά τους

Πέραν του δυσανάλογου χαρακτήρα του, το μέτρο της εμβολιαστικής υποχρεωτι­κότητας κρίνεται και ως προς την αποτελεσματικότητά του τόσο σχετικά με την επιτάχυνση του εμβολιαστικού ρυθμού όσο και σχετικά με το εύρος της εμβολιαστι­κής κάλυψης του πληθυσμού.

Πρόσφατη μελέτη με δείγμα 2,000 υγειονομικούς στην Αγγλία έδειξε ότι για κάθε αύξηση κατά μία μονάδα (σε μία 4βαθμη κλίμακα) της πίεσης που δέχονται οι εργαζόμενοι στο σύστημα υγείας από τους εργοδότες τους, αυξάνει κατά 75% η διστακτικότητά τους να εμβολιαστούν κατά της COVID-19.17 Εξίσου πρόσφατη με­λέτη με δείγμα 11,000 υγειονομικούς στην Μ. Βρετανία έδειξε ότι ο κύριος παρά­γοντας που καθορίζει την εμβολιαστική διστακτικότητα πέραν των θεωριών συνω­μοσίας για τη τρέχουσα πανδημία, είναι η έλλειψη εμπιστοσύνης στη κυβέρνηση και τους.18 Οι ερευνητές της συγκεκριμένης μελέτης αλλά και σωματεία υγειονομικών στην Αγγλία υποστηρίζουν ότι τα ευρήματα αυτών των μελετών υποδεικνύουν ότι πιθανή εφαρμογή της υποχρεωτικότητας στους υγειονομικούς θα διευρύνει ακόμη περισσότερο το χάσμα εμπιστοσύνης ανάμεσα στους εργαζόμενους και το σύστημα υγείας, γεγονός που με τη σειρά του θα οδηγήσει σε ακόμη υψηλότερα ποσοστά εμβολιαστικής διστακτικότητας ή/και άρνησης.18,19

Συμπεράσματα – συστάσεις πολιτικής

Η συζήτηση περί υποχρεωτικότητας των εμβολιασμών ξεκίνησε και εκτυλίσσεται στο έδαφος της αδυναμίας συγκράτησης της πανδημίας σε παγκόσμιο επίπε­δο. Η άρνηση των κυβερνήσεων και των διεθνών οργανισμών να καταργήσουν τα Ιδιοκτησιακά Πνευματικά Δικαιώματα (IPRs – πατέντες) των εμβολίων, ακόμη και την ύστατη στιγμή της ανάγκης προστασίας της δημόσιας υγείας,20 συνέβαλε κα­θοριστικά στον πολλαπλασιασμό των μεταλλάξεων του ιού και την ενδυνάμωση της διασποράς του παγκοσμίως.

Η αρχική άρνηση ισχυρών κυβερνήσεων (πχ σε ΗΠΑ, Αγγλία) να αναγνωρί­σουν την ύπαρξη της τρέχουσας πανδημικής απειλής,21,22 η ολιγωρία και η υποτίμηση της δυναμικής της διασποράς της επιδημίας από το σύστημα διεθνούς διακυβέρνη­σης της υγείας,23,24 η παταγώδης αποτυχία των αποδιαρθρωμένων και ιδιωτικοποιη­μένων συστημάτων υγείας να προστατεύσουν αποτελεσματικά την υγεία των πολι­τών και τα αντιφατικά πρωτόκολλα διαχείρισης της επιδημίας,14 έχουν ήδη κλονίσει την εμπιστοσύνη των πολιτών στις κυβερνήσεις και τα μέτρα δημόσιας υγείας που αυτές λαμβάνουν.

Η επιβολή της υποχρεωτικότητας και του εμβολιαστικού καταναγκασμού σε αυτό το πλαίσιο, κινδυνεύει να βαθύνει ακόμη περισσότερο το ρήγμα εμπιστοσύνης ανάμεσα στην πολιτεία και τους πολίτες, αυξάνοντας τον ανορθολογισμό και τελικά τα ποσοστά εμβολιαστικής άρνησης.

Ο στόχος της καθολικής εμβολιαστικής κάλυψης μπορεί να επιτευχθεί μόνο δια της πειθούς και της διατήρησης του εθελοντικού χαρακτήρα του εμβολιασμού. Η εμβολιαστική διστακτικότητα μπορεί να αντιμετωπισθεί δια της εμπέδωσης κλί­ματος εμπιστοσύνης (εικόνα 1), την επένδυση στην ενημέρωση και τη διευκόλυνση της πρόσβασης των πολιτών στα εμβόλια.

Βιβλιογραφικές αναφορές:

1. World Health Organization. COVID-19 and mandatory vaccination: ethical considerations and caveats. Geneva: World Health Organisation, 2021.
2. Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής και Τεχνοηθικής. Σύσταση για την υποχρεωτικότητα του εμβολιασμού σε ορισμέ­νες επαγγελματικές ομάδες στο χώρο της υγείας. Αθήνα: Ελληνική Δημοκρατία, Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής και Τεχνοηθικής, 2021.
3. Flood CM, Thomas B, Wilson K. Mandatory vaccination for health care workers: an analysis of law and policy. Can Med Assoc J 2021; 193: E217–E220.
4. Stokel-Walker C. Covid-19: The countries that have mandatory vaccination for health workers. BMJ 2021; n1645.
5. Wise J. Covid-19: Is the UK heading towards mandatory vaccination of healthcare workers? BMJ 2021; n1056.
6. Paterlini M. Covid-19: Italy makes vaccination mandatory for healthcare workers. BMJ 2021; n905.
7. Gostin LO, Salmon DA, Larson HJ. Mandating COVID-19 Vaccines. JAMA 2021; 325: 532.
8. Klompas M, Pearson M, Morris C. The Case for Mandating COVID-19 Vaccines for Health Care Workers. Ann Intern Med. Epub ahead of print 13 July 2021. DOI: 10.7326/M21-2366.
9. Harder T, Koch J, Vygen-Bonnet S, et al. Efficacy and effectiveness of COVID-19 vaccines against SARS-CoV-2 infection: interim results of a living systematic review, 1 January to 14 May 2021. Eurosurveillance; 26. Epub ahead of print 15 July 2021. DOI: 10.2807/1560-7917.ES.2021.26.28.2100563.
10. Pormohammad A, Zarei M, Ghorbani S, et al. Efficacy and Safety of COVID-19 Vaccines: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Vaccines 2021; 9: 467.

11.Walkinshaw E. Mandatory vaccinations: The international landscape. Can Med Assoc J 2011; 183: E1167–E1168.

12. Khunti K, Kamal A, Pareek M, et al. Should vaccination for healthcare workers be mandatory? J R Soc Med 2021; 114: 235–236.
13. Hayes L, Pollock AM. Mandatory covid-19 vaccination for care home workers. BMJ 2021; n1684.
14. Κονδύλης Η, Ταραντίλης Φ, Σερέτης Σ, και συν. Η επιδημία COVID-19 στην Ελλάδα: μία κριτική αποτίμη­ση των πολιτικών αντιμετώπισής της. In: Κονδύλης Η, Μπένος Α (επιμ) Πανδημία COVID-19 και οι σύγχρονες απειλές στη δημόσια υγεία. Αθήνα: Εκδόσεις ΤΟΠΟΣ, 2021, σ. 55–84.
15. Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας. Έναρξη εμβολιασμών μεταναστών στα ΚΥΤ Χίου, Λέσβου και Σάμου – Δελτίο τύπου 03.06.21. Αθήνα: Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας, 2021.
16. Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας. Ενημέρωση διαπιστευμένων συντακτών για το Εθνικό Σχέδιο Εμ­βολιαστικής Κάλυψης κατά της COVID-19 – Δελτίο τύπου 28.06.2021. Αθήνα: Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας, 2021.
17. Bell S, Clarke R, Ismail S, et al. COVID-19 vaccination beliefs, attitudes, and bahaviours among health and social care workers in the UK: a mixed method study. medRxiv. Epub ahead of print 2021. DOI: https://doi.org/10.1101/2021.04.23.21255971.
18. Woolf K, McManus C, Martin C, et al. Ethnic differences in SARS-CoV-2 vaccine hesitancy in United Kingdom healthcare workers: results for the UK-REACH prospective nationwide cohort study. medRxiv. Epub ahead of print 2021. DOI: https://doi.org/10.1101/2021.04.26.21255788.
19. UNISON. Compulsory vaccinations for care staff are wrong approach. Study shows compulsory jabs could hinder take-up. UK: UNISON the public services union, 2021.
20. Σερέτης Σ, Κονδύλης Η, Κιβωτίδης Δ, και συν. Πανδημία COVID-19 και Ιδιοκτησιακά Πνευματικά Δικαιώμα­τα (πατέντες) φαρμάκων, εμβολίων και διαγνωστικών τέστ για την αντιμετώπισή της. Θεσσαλονίκη: Κέντρο Έρευ­νας και Εκπαίδευσης στη Δημόσια Υγεία, την Πολιτική Υγείας και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 2021.
21. Altman D. Understanding the US failure on coronavirus—an essay by Drew Altman. BMJ 2020; m3417.
22. Alwan NA, Bhopal R, Burgess RA, et al. Evidence informing the UK’s COVID-19 public health response must be transparent. Lancet 2020; 395: 1036–1037.
23. The Independent Panel for Pandemic Preparedness and Response. COVID-19: make it the last pandemic. Geneva: The Independent Panel for Pandemic Preparedness and Response, 2021.
24. Κονδύλης Η, Μπένος Α. Σύγχρονες απειλές δημόσιας υγείας, η διεθνής διακυβέρνησή τους και οι εθνι­κές πολιτικές αντιμετώπισής τους: η περίπτωση της πανδημίας του Κορωναϊού (Covid-19). ΚΕΠΥ Policy brief 2020.1. Θεσσαλονίκη: ΚΕΠΥ – Κέντρο Έρευνας και Εκπαίδευσης στη Δημόσια Υγεία, την Πολιτική Υγεία και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 2020.